Страница 1

1

Страница 2

2


- деятельности, осуществляемой на основе трудовых правоотношений.
- Стороны – Заказчик и Исполнитель.
- Платная образовательная услуга – осуществление образовательной
деятельности по заданиям и за счет средств физических и юридических лиц по
договорам об образо вании, заключаемым при приеме на обучение.
- Недостаток платных образовательных услуг – несоответствие платных
образовательных услуг или обязательным требованиям, или условиям
договора, или целям , для которых платные образовательные услуги обычно
используют ся, в том числе оказание их не в полном объеме, предусмотренном
образовательными программами.
- Существенный недостаток платных образовательных услуг –
неустранимый недостаток, который не может быть устранен без
несоразмерных расходов или затрат времени, или появляется вновь после его
устранения, или другие подобные недостатки.
- Цена – денежное выражение стоимости работы, услуги.
1.3. Настоящее Положение является локальным нормативным актом,
регламентирующим порядок оказания платных образовательных услуг
Дет ским садом № 181 ОАО «РЖД» (далее - Исполнитель) .
1.4. Деятельность по оказанию платных образовательных услуг
рассматривается как приносящая доход деятельность и осуществляется на
основании Устава образовательной организации .
1.5. П латные образовател ьные услуги оказываются обучающимся ( далее
Воспитанникам ), за рамками основной образовательной программ ы
дошкольного образования образовательной организации на договорной основе.
1.6 . Платные образовательные услуги, предоставляются для В оспитанников в
соо тветствии с запросами родителей (законных представителей) (далее –
Заказчик) Воспитанников по результатам маркетинговых исследований.
Изучение спроса осуществляется образовательной организацией путем
анкетирования Заказчика .
1.7. Оказание платных образоват ельных услуг в образовательной организации
осуществляется с целью наиболее полного удовлетворения запросов Заказчика
по создани ю условий для реализации Воспитанниками индивидуальных
потенциальных возможностей и способностей.
1. 8. П латные образовательные ус луги не могут быть оказаны взамен или в
рамках деятельности по реализации осно вной образовательной программы
дошкольного образования образовательной организации , финансируемой за
счет средств бюджета.
1. 9. Оказание платных образовательных услуг не может на носить ущерб или
ухудшать качество образовательных услуг, которые образовательная
организация предоставляет Воспитаннику бесплатно (за счёт бюджетного
финансирования).
1.10 После освоения воспитанниками дополнительной общеобразовательной
(общеразвивающей) программы документ об обучении не выдаётся.
1.11 . Настоящее Положение согласовывается с Советом родител ей и
Педагогическим совет ом и утверждаетс я заведующим образовательной
организации .

Страница 3

3



2. Виды платных образовательных услуг
2.1. Исполнитель реализует доп олнительные общеобразовательные
(общеразвивающие ) программы следующей направленности :
2.1 .1. социально -педагогической ;
2.1 .2. социально -личностной ;
2.1 .3. художественно -эстетической ;
2.1.4. физкультурно -спортивной ;
2.1. 5. коррекционной;
2.1 .6. оздоров ительной;
2.1 .7. досуговой;
2.1.8. информационно -консультативной.
2.2. К платным образовательным услугам не относятся: снижение
установленной наполняемости групп; деление их на под группы, реализация
основной образовательной программы дошкольного образовани я
образовательной организации.
2.3. Перечень платных образовательных услуг на учебный год согласовывается
с Педагогическим советом и утв ерждается приказом заведующего с учетом
запроса Заказчика и возможностей Исполнителя.
2.4. В случае изменения видов ок азываемых платных образовательных услуг в
течение учебного года , перечень платных образовательных услуг подлежит
повторному утверждению.

3. Порядок осуществления деятельности по оказанию платных
образовательных услуг
3.1. Согласно п.4 ст. 29 Фе дерально го закона «Об образовании в Российской
Федерации» от 29.12.2012 № 273 -ФЗ в целях исполнения требований
информационной открытости, Исполнитель обеспечивает открытость и
доступность следующих сведений:
- Устав образовательной организации;
- юридически й адрес и место нахождения оказываемых услуг;
- лицензию на право ведения образовательной деятельности по основной
образовательной программе дошкольного образования и дополнительным
обще образовательным (общеразвивающим) программам с указанием
регистрацио нного номера, срока действия и органа, их выдавшего;
- уровень и направленность реализуемых основных и дополнительных
обще образовательных (общеразвивающих) программ, формы и сроки их
освоения;
- перечень платных образовательных услуг, оказываемых с согла сия
потребителя, порядок их предоставления;
- стоимость образовательных услуг, оказываемых за дополнительную плату, и
порядок их оплаты;
- фамилия, имя, отчество – специалистов, оказывающих платные
образовательные услуги;
- адрес и телефон У чреди теля И сполнителя ;

Страница 4

4


- дополнительные общеобразовательные (общеразвивающие) программы
платных образовательных услуг, оказываемых за плату только с согласия
потребителя.
3.2. Информация об Исполнителе и об оказываемых платных образовательных
услугах предоставляе тся Исполнителем в месте фактического осуществления
образовательной деятельности.
3.3. Издается приказ заведующего «Об организации платных
образовательных услуг », который определяет перечень
платных образовательных услуг и их стоимость, исполнителе й,
ответственных за организацию и ведение документации, сроки .
3.4. Создаются условия в образовательной организации в соответствии с
санитарно -гигиеническими требованиями.
3.5. Утверждаются программы, графики предоставления платных
образовательных услу г.
3.6. Составляется и утверждается смета доходов и расходов, на основании
которой устанавливаются размеры оплаты за услугу.
3.7. П латные услуги оказываются на основании :
- заявления (Приложение №1);
- договора оказания платных образовательных услуг, з аключе нного между
Исполнителем и Заказчиком (Приложение №2) .
3.8. Договор оказания платных образовательных услуг (далее – Договор)
заключается в письменной форме и должен содержать следующие сведения:
- наименов ание образовательной организации - Исполнит еля и место его
нахождения (юридический адрес)
- фамилия, имя, отчество, телефон и адрес Заказчика;
- фамилия, имя отчество Воспитанника;
- сроки оказания платных услуг;
- направленность платных образовательных услуг, их полная стоимость и
порядок оплаты;
- сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности
(наименование л ицен зирующего органа, номер и дата регистрации лицензии);
- вид, уровень и (или) направленность общеобразовательной
(общеразвивающей ) обще образовательной программы (часть о бразовательной
программы определённого уровня, вида и (или) направленности);
- форма обучения;
- порядок изменения и расторжения договора;
- другие необходимые сведения, связанные со спецификой оказываемых
платных образовательных услуг;
- пра ва, обязанности и ответственность Исполнителя, Заказчика и
Воспитанника;
- реквизиты сторон, должность, фамилия, имя, отчество руководи теля
образовательной организации , подписывающего договор от имени
Исполнителя, его подпись, а также подпись Заказчика.
3.9. Договор не может содержать условия, которые ограничивают права лиц,
имеющих право на получение дошкольного образования и подавших заявление
о приеме на обучение, или снижает уровень предоставления им гарантий по

Страница 5

5


сравнению с условиями, установленными зак онодательством Российской
Федерации об образовании.
3.10. Исполнитель не вправе оказывать предпочтение одному Заказчику перед
другим в отношении заключения Д оговора, кроме случаев, предусмотренных
законом и иными нормативными правовыми актами.
3.11. Сведе ния, указ анные в Д оговоре, должны соответствовать информации,
размещённой на официальном сайте Исполнителя в информационно -
телекоммуникационной сети «Интернет» на дату заключения договора.
3.12. Договор составляется в двух экземплярах, имеющих одинаковую
ю ридическую силу, один из которых находится у Исполнителя, другой – у
Заказчика.
3.13. Оказание платных образовательных усл уг начинается после подписания
Договора сторонами и прекращается после истечения срока действия Д оговора
или в случае его досрочного р асторжения (Приложение №3) .
3.14. После освоения воспитанниками дополнительной общеобразовательной
(общеразвивающей) программы документ об обучении не выдаётся.

4. Порядок оплаты и учета платных образовательных услуг
4.1. Исполнитель оказывает платные образовательные услуги в порядке и в
сроки, определенные Договором.
4.2. Заказчик обязан оплатить оказываемые платные образовательные услуги
в порядке и в сроки, указанные в Договоре.
4.3. Увеличение стоимости платных образова тельных услуг после зак лючения
Договора не допускается за исключением увеличения стоимости указанных
услуг с учётом уровня инфляции, предусмотренного основными
характеристиками федерального бюджета на очередной финансовый год и
плановый период.
4.4. Оплата платных образовательны х услуг производится Заказчиком в
безналичной форме. Передача наличных денег лицам, непосредственно
оказывающим платные образовательные услуги , или другим лицам
запрещается.
4.5. Учет вносимых денежных средств ведет бухгалтер в соответствии с
требования ми бухгалтерского учета.
4.6. Оплата за платные образовательные услуги взимается согласно смете, в
зависимости от фактического объема оказанных услуг (дней посещения).

5. Формирование и использование доходов от деятельности по оказанию
платных образо вательных услуг
5.1. Доходы, полученные Исполнителем от оказания платных образовательных
услуг, полностью реинвестируются в образовательную организацию и
являются дополнительными финансовыми средствами и используются в
соответствии с законодательством Ро ссийской Федерации и уставными
целями.
5.2. Исполнитель имеет право, по своему усмотрению, расходовать
финансовые средства, полученные от оказания платных образовательных
услуг в соответствии со сметой расходов:

Страница 6

6


- на развитие и совершенствование обр азовательного процесса;
- на развитие материальной базы;
- на увеличение заработной платы работникам.
5.3. Исполнитель имеет право производить перераспределение доходов в
соответствии с изменением объема и содержания оказываемых услуг.

6. Ответственно сть Исполнителя и Заказчика
6.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по
Договору Исполнитель и Заказчик несут ответственность, предусмотренную
договором и законодательством Российской Федерации.
6.2. При обнаружении недостатков оказан ных платных образовательных
услуг, в том числе оказания их не в полном объеме, предусмотренном
дополнительными общеобразовательными (общеразвивающими )
программами, Заказчик вправе по своему выбору потребовать:
6.2.1. Безвозмездного оказания платных обра зовательных услуг, в том числе
оказания образовательных услуг в полном объеме в соответствии с
дополнительными общеобразовательными (общеразвивающими )
программами и договором;
6.2.2. Соразмерного уменьшения стоимости оказанных платных
образовательных ус луг;
6.3. Заказчик вправе отказаться от исполнения Договора и потребовать полного
возмещения убытков, если в установленный Договором срок недостатки
платных образовательных услуг не устранены Исполнителем. Заказчик также
вправе отказаться от исполнения Договора, если им обнаружен су щественный
недостаток оказанных платных образовательных услуг или иные
существенные отступления от условий Договора.
6.4. Если Исполнитель своевременно не приступил к оказанию платных
образовательных услуг или если во время ок азания платных образовательных
услуг стало очевидным, что они не будут осуществлены в срок, а также в
случае просрочки оказания платных образовательных услуг Заказчик вправе
по своему выбору:
6.4.1. Назначить Исполнителю новый срок, в течение которого И сполнитель
должен приступить к оказанию дополнительных платных образовательных
услуг и (или) закончить оказание дополнительных платных образовательных
услуг;
6.4.2. Потребовать уменьшения стоимости платных образовательных услуг;
6.4. 3. Расторгнуть Договор .
6.5. По инициативе Исполнителя Договор может быть расторгнут в
одностороннем порядке в следующем случае:
6.5.1. Просрочка оплаты стоимости платных образовательных услуг в течении
двух месяцев ;
6.5.2. Невозможность надлежащего исполнения обязательств по оказанию
платных образовательных услуг вследствие действий (бездействия)
Воспитанника (невыполнение правил внутреннего распорядка
воспитанников) .

Страница 7

7


7. Заключительные положения
7.1. Заведующий образовательной организацией несет персональную
ответственность за деятельность по оказанию платных образовательных услуг,
а также за информирование Заказчика по данному виду деятельности.
7.2. Ответственность за качество реализации дополнительных
образовательных программ несет заведующий образовательной организацией
и (или) иные лица, привлекаемые для работы на договорной основе.

Страница 8

8


Приложение № 1
Заведующему
Детски м сад ом № 181
С. А . Федореевой
________ ________________
________________________
(ФИО родителя (законного представителя)
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
(адрес места жительства, телефон)







ЗАЯВЛЕН ИЕ
Прошу зачислить моего ребенка ______________________________________
(Ф ИО , дата рождения)
__________________________________________________________________
на платную образовательную услугу___________________________________
___________________________ ________________________________________
по дополнительной общеобразовательной (общеразвивающей ) программе
платной образовательной услуги_______________________________________
_____________________________________________________направленности.

С Уставом , лицензией, П оложением об оказании Платных образовательных услуг,
дополнительной общеобразовательной программой, календарным учебным графиком,
учебным планом, расписанием занятий, правилами внутреннего распорядка воспитанников
ознакомлен(а), с условиями и порядком оплаты платных образовательных услуг согласен(а).


«____»____________20____г.

_________ _________________
(подпись) (расшифровка)

Страница 9

9


Приложение № 2
ДОГОВОР № ____
оказания платных образовательных услуг
г. Новоалтайск «___» _____________ 20___г.

Частное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад № 181 открытого
акционерного общества «Российские железные дороги» (Детский сад № 181 ОАО «РЖД »),
осуществляющее образовательную деятельность на основании лицензии от 28.12.2015г. № 345,
выданной Главным управлени ем образования и молодежной политики Алтайского края ,
расположенное по адресу: 65 8090 г. Новоалтайск , ул. Депутатская , 22 , именуемое в дальнейшем
«Исполнитель», в лице заведующего Федореевой Светланы Алексеевны действующего на
основании Устава, утвержденно го распоряжением ОАО «РЖД» от 05.10.2015г. № 2361р . и
_____________________________________________________________________________ ________ _
(фамилия, имя, отчество (при наличии) - законного представителя несовершеннолетнего лица, зачисляемого на обучение )
место жительства_________________________ _____________________________ ________ _________
телефон______________________________________________________ _______ __________________
паспорт________________________________________________________________________ _______
_______________________________________________ ______________ _________________________
(серия, номер, дата выдачи, орган)
именуемого в дальнейшем «Заказчик», действующий в интересах несовершеннолетнего:
______________________________________ ____________________________________ ____________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
именуем __ в дальнейшем «Воспитанник», совместно именуемые Стороны, заключили в
соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Федеральным законом Российской
Федерации от 29.12.2012 № 273 «Об образовании в Российской Федерации», законом Российской
Федерации от 07.02.1992 № 2300 -1 «О защите прав потребителей», постановление м Правительства
Российской Федерации от 15 .08.2013 № 706 «Об утверждении П равил оказания платных
образовательных услуг», приказом Министерства просвещения России от 09.11.2018 № 196 «Об
утверждении Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по
дополнительным общеобразовательным программам» , на стоящий договор о нижеследующем
I. Предмет Договора
1.1. Исполнитель предоставляет, а Заказчик оплачивает платные образовательные услуги по
дополнительной общеобразовательной (общеразвивающей ) программе дошкольного
образования__________________________ _____________направленности: Дополнительная
общеобразовательная (общеразвивающая ) программа платной образовательной
услуги______________________________________________________ _______ ___________________
1.2. Форма обучения: очная, групповая.
1.3. Продолжит ельность обучения ___ месяцев с «____»_______20___ г. по «____» _________20___г.
2. Права сторон
2.1. Исполнитель имеет право:
2.1.1. Самостоятельно осуществлять образовательный процесс.
2.1.2. Совершенствовать методы обучения и воспитания, продуктивно исп ользовать современные
образовательные технологии.
2.1.3. Определять содержание образования, самостоятельно выбирать учебный материал по
реализации дополнительной общео бразовательной (общеразвивающей ) программы дошкольного
образования.
2.2. Заказчик имеет право:
2.2.1. Получать полную и достоверную информацию от Исполнителя по вопросам организации и
обеспечения надлежащего предоста вления платных образовательных услуг , предусмотренных
разделом 1 настоящего Договора.
2.2.2 . Получать полную и достоверну ю информацию о личных достижениях Воспитанника и
критериях педагогической диагностики.
2.2.3 . Воспитаннику предоставляются академические права в соответствии с частью 1 статьи 34
Федерального закона от 29.12.2012 № 273 -ФЗ «Об образовании в Российской Федер ации».
2.2.5. Пользоваться в порядке, установленном локальными нормативными актами, имуществом
Исполнителя, необходимым для освоения дополнительной обще образовательной
(общеразвивающей ) про граммы дошкольного образования о бразовательной организации (далее
Программа).
3. Обязанности сторон

Страница 10

10


3.1. Исполнитель обязуется:
3.1.1. Зачислить Воспитанника, по заявлению Заказчика на обучение по выбр анной Программе,
реализуемой в о бразовательной организации.
3.1.2. Довести до Заказчика информацию, содержащую сведения о предоставлении платных
образовательных услуг в порядке и объеме предусмотренные действующим законодательством
Российской Федерации.
3.1.3. Организовать и обеспечить надлежащ ее предоставление платных образовательных услуг,
предусмотренных разделом 1 нас тоящ его Договора. Платные образовательные услуги оказываются
в соответствии с учебным планом, в том числе индив идуальным, расписанием занятий
образовательной организации.
3.1.4. Обеспечить Воспитаннику предусмотренные выбранной Программой условия ее освоения
3.1.5. Принимать от З аказчика плату за платные образовательные услуги.
3.1.6. Обеспечить Воспитаннику уважение человеческого достоинства защиту от всех форм
физического и психического насилия, оскорбления личности, охрану жизни и здоровья.
3.2. Заказчик об язан:
3.2.1. Своевременно вносить плату за предоставля емые Воспитаннику платные образовательные
услуги, указанные в разделе 1 настоящего Договора, в размере и порядке, определенных настоящим
Договором.
3.2.2. Извещать Исполнителя о причинах отсутствия Вос питанника на занятиях.
3.2.3. Соблюдать требования учредительных документов, правила внутреннего распорядка и и ные
локальные нормативные акты о бразовательной организации.
4. Стоимость услуг, сроки и порядок их оплаты
4.1 Полная стоимость платных образовате льных услуг за весь период обучения Воспитанника
состаляет______________________руб. ________________________________
______________________________________________ ____ _________________________ ________ ___
4.2. «Заказчик» ежемесячно оплачивает платные образо вательные услуги в соответствии с о сметой
(______ занятий в месяц) . Стоимость одного занятия _____________ _________________ _рублей.
4.3. Оплата произв одится ежемесячно, не позднее 10 числа месяца , за который вносится плата, на
основании выставленной Исполни телем квитанци и, в безналичном порядке на счет, указанный в
разделе 9 настоящего Договора.
4.4. За дни, когда воспитанник не пользовался услугами Исполнителя, производится перерасчет
оплаты в соответствии с табелем учета посещаемости. При этом, сумма излиш не полученной
оплаты учитывается при определении размера оплаты следующего периода.
5. Основания изменения и расторжения договора
5.1 Условия на которых заключен настоящий Договор, могут быть изменены по соглашению Сторон
или в соответствии с законодательс твом Российской Федерации.
5.2. Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон.
5.3. Настоящий Договор может быть расторгнут по инициативе Исполнителя в одностороннем
порядке в случаях:
- невозможность надлежащего испо лнения обязательств по о казанию платных образовательных
услуг вследствие действий (бездействия) Воспитанника (невыполнение правил внутреннего
распорядка воспитанников);
- невыполнения Воспитанником обязанностей п о добросовестному освоению П рограммы и
выполнению учебного плана;
- просрочки оплаты стоимости платных образовательных услуг;
- в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
5.4. Настоящий Договор расторгается досрочно:
5.4.1. По инициативе Заказчика в случае отчисления, после полной оплаты предос тавленной
платной образовательной услуги;
5.4.2. По обстоятельствам, не зависящим от воли Заказчика и Исполнителя, в том числе в случае
ликвидации о бразовательной организации.
5.5. Заказчик вправе отказаться от исполнения обязательств по Договору при услов ии полного
возмещения Исполнителю убытков.
6. Ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение
обязательств по настоящему договору
6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по Договору Стороны несут
ответственность, пр едусмотренную законодательством Российской Федерации и настоящим
Договором.
6.2. При обнаружении недоста тка платной образовательной услуги, в том числе оказания ее не в

Страница 11

11


полном объ еме, предусмотренном Программой, Заказчик вправе по своему выбору потребовать :
6.2.1. Безвоз мездного оказания платной образовательной услуги;
6.2.2. Соразмерного уменьшения сто имо сти оказанной платной образовательной услуги;
6.3. Заказчик вправе отказаться от исполнения Договора и потребовать полного возмещения
убытков, если в тече ние 3 0 дней недостатки платной образовательной услуги не устранены
Исполнителем. Заказчик также вправе отказаться от исполнения Договора, если им обнаружен
существенный недостаток о казанной платной образовательной услуги или иные существенные
отступления о т условий Договора.
6.4. Если Исполнитель наруш ил сроки оказания платной образовательной услуги (сроки начала и
(или) о кончания оказания платной образовательной услуги и (или) промежуточные сроки оказания
платной образовательной услуги) либо если во время оказания платной образовательной услуги
стало очевидным, что она не будет осуществлена в срок, Заказчик вправе по своему выбору:
6.4.1. Назначить Исполнителю новый срок, в течение которого Исполнитель должен прист упить к
оказанию платной образовательной ус луги и (или) з акончить оказание платной образовательной
услуги;
6.4.2. Потребовать уме ньшения полной стоимости платной образовательной услуги;
6.4. 3. Расторгнуть Договор, письменно уведомив Исполнителя за 14 дней.
7. Срок действия Договора
7.1. Настоящий Д оговор вступает в силу со дня его заключения Сторонами и действует до
_______________________________________________________________________________
8. Заключительные положения
8.1. Сведения, указанные в настоящем Договоре, соответствуют информации, разме щенной на
официально м сайте о бразовательной организации в сети «Интернет» на дату заключения
настоящего Договора.
8.2. Настоящий Договор составлен в 2 экземплярах, по одному для каждой из Сторон. Все
экземпляры имеют одинаковую юридическую силу.
8.3. Изме нения Договора оформляются дополнительными соглашениями к Договору.
8.4. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении условий настоящего
договора, Стороны будут стремиться разрешить путем переговоров.
8.5. Споры, неурегулированные путем переговоров, разрешаются в судебном порядке.
установленном законодательством Российской Федерации .

9. Адреса и реквизиты сторон
Исполнитель Заказчик Воспитанник
Детский сад № 181 ОАО «РЖД»
Адрес: 658090, г. Новоалтайск,
ул. Депутатская, д. 22
ИНН 22080 11703
КПП 22 0801001
Филиал № 5440 Банка ВТБ
(ПАО) г. Новосибирск
р/с 40703810025140008882
к/с 30101810450040000719
БИК 045004719
Тел ./факс (38532) 3 -02 -08
Эл.почта: ds181 rjd @ mail .ru
Заведующий
_____________ С. А. Фед ореева
М.П.
ФИО____________________________
__ ______________________________
Адрес: __________________________
________________________________
________________________________
______ __________________________
Паспорт: серия______номер _______
кем выдан: ___ ___________________
________________________________
________________________________
________________________________
________ ________________________
По дпись:________________________
Расшифровка_________________ ____
Те лефон:________________________

ФИО ___ ____________________
____________________________
Адрес: ______________________
____________________________
____________________________
____________________________



С условиями договора ознакомлен и согласен ___________/___________________/_____ _______
подпись расшифровка дата

Отметка о получении второго экземпляра ___________/___________________/____________
подпись расшифровка дата

Страница 12

12



Приложение № 3
Заведующему
Детским садом № 181 ОАО «РЖД»
С.А. Федореевой
от_____________________________________ _ Ф.И.О.
проживающего по адресу :__________________
_________________________________________
Тел.:_____________________________________




ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу расторгнуть договор №_______от ___________________ на оказание
платной образовательной услуги по дополнительной общеобразовательной
(общеразвивающей) программе платной образовательной услуги
____________________________________ _____________________________ __
_______________________________________ _____________ _направле нности
моему ребенку______________________________________________________ _
___________________________________________________________________
ФИО, дата рождения
с___________________________



___________ _______________ _ _______________________
дата подпись Ф.И.О.